KARDİYOVASKULER HASTALIKLAR VE DİYET

Prof. Dr. Nevrez KOYLAN

Kardiyovaskuler hastalıkların sıklığının 1900’lü yılların başlarından beri giderek arttığı ve büyük savaş yılları dışında gelişmiş ülkelerdeki en önemli ölüm sebebi olduğu bilinmektedir. Üstelik yapılan tüm mücadelelere rağmen, kardiyovaskuler mortalite ancak erkeklerde ve az miktarda azaltılabilmiştir. Bugün için kalp ve damar hastalıkları hala dünyadaki en önemli ölüm nedenidir ve neredeyse diğer tüm ölüm nedenlerinin toplamı kadar tutmaktadır. Kalp ve damar hastalıklarının dağılımına bakıldığında ise birinci sırayı koroner kalp hastalığının aldığı ve inme, kalp yetersizliği ve hipertansiyon nedeniyle olan ölümler koroner kalp hastalığı ile birlikte sayıldığında tüm kardiyovaskuler hastalıkların neredeyse ¾’ünü oluşturmaktadır.
Yaşla arttığı bilinen kardiyovaskuler hastalıkların sadece gelişmiş ülkelerde problem oluşturduğu sanılmamalıdır. Yapılan araştırmalar gelişmekte olan ülkelerin bu konuda daha büyük tehdit altında olduğunu göstermektedir. Özellikle demirperdenin yıkılmasından sonra Eski Doğu Bloku ülkelerde kardiyovaskuler hastalıklar ve ölümlerin çok arttığı bilinen bir gerçektir. Yapılan çalışmalar bu konuda ülkemizin de aşağı kalmadığını işaret etmektedir. Türkiye’de erişkin populasyonun yaklaşık 1/3’ü hipertansiyonludur. Tıpkı dünyadaki gibi Türkiye’de de kan basıncı yaşla artış göstermektedir. Üstelik son 10 yıllık süre içinde Türkiye’de kan basınçları ortalama sistolik 3, diastolik 2 mmHg artış göstermiştir.
Kolesterol yüksekliğinin, sigaranın ve diğer risk faktörlerinin de sıklıklarının hem dünyada ve hem de ülkemizde giderek arttığı bilinmektedir. Risk faktörleri birlikte olduklarında kümülatif etki gösterdikleri için sözkonusu risk faktörlerinin tümünün ele alınmasında yarar vardır.
Kardiyovaskuler risk mücadelesinde toplumsal maliyetin de önemini göz önüne alan kılavuzlar bu konuda yaşam tarzı değişikliklerine büyük önem vermektedirler. Yaşam tarzı değişiklikleri arasında da diyet, düzenli egzersiz ve sigara mücadelesi ön sıralardadır. Yazımızın konusu olan diyet etkileri konusunda da toplumsal bilinçlenme büyük önem taşımaktadır. Yalnız, böyle bir konuda bile doğru ve yanlış bilinenler mevcuttur.

Aterosklerotİk Hastalıklarda Diyet
Diyetteki Yağlar

Genel olarak düzenli olarak diyetle alınan 100 mg kolesterolün plazma kolesterol düzeyini 2- 2.5 mg/dl arttırdığı bilinmektedir. Bu etkinin büyük olmamasına karşılık, doymuş yağlardan zengin beslenme kolesterolü büyük ölçüde arttırır. Nitekim, toplumsal beslenme alışkanlıkları büyük ölçüde doymuş yağ içeren toplumlarda hem plazma kolesterol düzeylerinin, hem de aterosklerotik hastalıkların sık görüldüğü bilinmektedir. Yağdan son derece zengin beslenmelerine karşılık, tükettikleri yağ büyük ölçüde balık yağı olan Eskimolarda kolesterol düzeyleri ve kalp hastalıklarının sıklığı son derece düşüktür. Yerleşik yaşama geçip batılı beslenme alışkanlıklarını benimseyen Eskimolarda ise bu durum tersine dönmektedir. Benzer şekilde yağları, özellikle de doymuş yağları son derece az tüketen Japonlarda da kolesterol düzeylerinin ve aterosklerotik kalp hastalıklarının düşük olduğu görülmekte, ancak Birleşik Amerika’da yaşayan Japonlarda kalp hastalıkları ve kolesterol düzeylerinin genel Amerikan toplumundan farklı olmaması çevre koşullarının önemini vurgulamaktadır.
Bu konuda yapılmış en ilginç araştırmalardan biri, dört farklı tip diyetin karşılaştırması tarzındaki bir çalışmadır. Bu çalışmada uygulanan diyetler sırasıyla çoklu doymamış yağlardan zengin ve 250mg ve 800mg kolesterol içeren iki diyetle, doymuş yağlardan zengin ve yine 250mg ve 800 mg kolesterol içeren iki diyettir. Sonuçta, diyetteki kolesterol miktarının plazma kolesterolünü pek az etkilediği, ancak doymuş yağlardan zengin diyetlerin içerdikleri kolesterol miktarına bağlı olmaksızın plazma kolesterolünü çoklu doymamış yağlardan zengin diyetlere oranla yaklaşık üç kat daha fazla arttırdıkları gözlenmiştir.
Benzer şekilde, margarinlerin niteliği de önemlidir. Klasik margarinler ve özellikle kızartma yağı veya pastacılık malzemesi olarak kullanılan endüstriyel margarinler plazma kolesterolünü sıvı veya çoklu doymamış yağlardan zengin margarinlere oranla daha fazla yükseltirler. Kısacası, hamburgerciye gittiğiniz zaman plazma kolesterolünüz hamburgerin köftesinden daha ziyade, üzerindeki mayonez ve yanındaki kızarmış patatesten etkilenir. Yine aynı şekilde, pastanın üzerindeki krema kesinlikle içindeki yumurtadan daha zararlıdır. Margarinlerdeki sorun temelde doymuş yağ asitkeri kadar trans yağ asitlerinden de kaynaklanır. Trans yağ asitleri de doymuş yağlar kadar sorun yaratmaya adaydır.
Yukarıda sayılan nedenlerle, kolesterol düzeyleri yüksek ve/veya aterosklerotik hastalığı bulunan kişilerde diyetin içeriğinin yağlardan, özellikle de doymuş yağlardan fakir olmasının büyük önemi vardır. Bu nedenle tüm kılavuzlarda önerilen diyetlerde bu durum ön plana çıkartılır. Son kılavuzlarda ayrıca diyete bitkisel stanol ve sterollerin eklenmesinin de yararlı olduğubelirtilmiştir.

Diyetin Protein İçeriği

Diyetteki sadece yağların değil, proteinlerin de kolesterol düzeyleri ve ateroskleroz üzerine önemli etkisi vardır. Hayvansal proteinler bitkisel proteinlerden daha aterojeniktir. Bu durum proteinlerin amino asit kompozisyonu ile ilişkilidir. Hayvansal proteinlerde bol bulunan lizin bunun başlıca nedenidir. Nitekim hayvan deneylerinde lizinden zengin diyetlerle hiperkolesterolemi ve ateroskleroz geliştiği gözlenmiş, diyete arginin ilavesinin bu durumu ortadan kalıdırdığı saptanmıştır. Vejeteryen diyetlerin antiaterosklerotik etkilerinin en önemli nedeninin, bitkisel proteinlerde bol bulunan arginin olduğu düşünülmektedir. Bilindiği gibi arginin aynı zamanda endotelden salgılanan en önemli direkt vazodilatatör ajan olan nitrik oksitin başlıca substratıdır. Nitrik oksit sadece en önemli direkt vazodilatatör olmakla kalmaz, aynı zamanda antiproliferatif ve antitrombotik etki de gösterir.
İnsanlarda yapılan araştırmalarda, hayvansal proteinlerden zengin beslenenlerde bitkisel proteinlerden zengin beslenmeye geçildiği zaman plazma kolesterol düzeylerinin bir miktar düştüğü gözlenmekte, ancak bitkisel gıdalarla beslenmeyi bir süre sonra bırakarak yeniden hayvansal gıdalardan zengin beslenmeye başlayanlarda plazma kolesterol düzeylerinin yeniden, üstelik ilk düzeylerine oranla daha fazla arttığı görülmektedir. Bu durum da, başlanmış bir diyetin tavizsiz uygulanmasının son derece önemli olduğunu vurgulamaktadır. Bu sağlanamadığı takdirde, kısa süreli diyetler aksine daha zararlı olabilmektedir.

Diyetteki Karbonhidratlar

Diyette bulunan karbonhidratların da hem niteliği hem de niceliği önemlidir. Diyetteki karbonhidrat miktarı öncelikle trigliseridleri etkiler. Ancak, nişasta gibi kompleks karbonhidratlar şekerlere oranla trigliseridleri daha az etkiler. Bilindiği gibi yüksek trigliserid düzeyleri HDL düşüşünün en önemli nedenlerinden olduğu gibi, daha az oranda olsa bile LDL artışına da ol açar. Şekerler arasında da farklar vardır. Yapılan çalışmalarda sukroz ve fruktozun glukoz ve laktoza oranla daha aterojenik olduğu bulunmuştur. Nitekim, kadınlarda yapılan bir çalışma diyetteki yağ miktarının % 35’den % 15’e düşürülmesi ve aradaki kalori farkının kompleks karbonhidratlarla kapatılarak toplam kalorinin sabit kalması durumunda total, LDL ve HDL kolesterolün azaldığını ve trigliseridlerin yükseldiğini göstermiş, buna kalori kısıtlaması da yapılarak zayıflama sağlandığında LDL’nin daha fazla düştüğünü, HDL’nin arttığını ve trigliseridlerin azaldığını saptamıştır.

Lif alımı

Pektin, psyllium ve guar sakızı gibi suda eriyen lifler kolesterolü düşürürken buğday kepeği gibi suda erimeyen lifler kolesterol üzerine etkisizdir. Gözlemsel çalışmalar diyete eklenen eriyen liflerin hiperkolesterolemik kişilerde koroner kalp hastalığı riskini azaltabileceği izlenimini vermektedir. Bu nedenle suda eriyebilen liflerin diyete eklenmesi hususu yeni kılavuzlarda yer almaktadır. Bilindiği gibi ülkemizde en bol bulunan eriyebilen lif olan pektin’in en önemli kaynağı ayvadır.

Vitaminler ve antioksidanlar

Antioksidanların alımının yararlı olduğuna dair pek çok anektodal örnek ve küçük çaplı çalışma bulunmasına rağmen, bu konuda yapılan büyük çalışmalar antioksidan vitaminlerin yararlı olduklarına dair yeterince kanıt elde edilmesini sağlayamamıştır. Buna karşılık, yeni bir risk faktörü olarak homosistein’in saptanmış olması diyetteki folik asit ve B12 alımının arttırılması gerektiğini göstermektedir. Nitekim kimi batı ülkelerinde folik asit ekmek gibi tüm toplumun tükettiği gıdalara folik asit eklenmesine başlanmıştır.

HİpertansİyonLu hastalarda Dİyet

Hipertansiyonlu hastalarda mutlak olmamakla birlikte, yine de kısıtlı bir tuz diyetinin uygulanması gerektiği görüşü hakimdir. İki yıl kadar önce tamamlanarak yayınlanan DASH çalışması bu konudaki en önemli araştırmayı teşkil etmektedir. Bu öalışmanın sonuçlarına gçre, hipertansiyonlu hastalarda sadece tuz alımını kısıtlamak yeterli olmamakta, doymuş yağ ve hayvansal protein tüketiminin kısıtlanması ve kalori alımının azaltılması gerekmektedir. Bu durum, hipertansiyonlu hastalarda da aterosklerotik hastalara benzer bir diyet prosedürü uygulamayı gerektirmektedir.

KALP YETERSİZLİĞİNDE DİYET

Kalp yetersizliği bulunan hastalarda diyetteki tuz miktarı hipertansiyonlu hastalara oranla daha büyük önem taşımaktadır. Bu hastalarda daha ciddi bir tuz kısıtlamasının gerekli olduğu genellikle bilinir, ancak bazen aşırı diüretik uygulaması sonucunda hastada ortaya çıkabilen mutlak veya dilusyonel hiponatremi diyete ölçülü tuz eklenmesini gerektirebilir. Bu istisnai durumun dışında ise tuzsuz diyet bu kişilerde standard olmak zorundadır.
Kalp yetersizliği bulunan hastalarla ilgili bilinmesi gereken bir başka husus ise, özellikle ağır kalp yetersizliği bulunan kişilerde gastrointestinal sistemin de ödemli olması nedeniyle gıdaların emilimi büyük ölçüde sorun olur. Bunun sonucunda da hem hastanın ciddi ölçüde gaz şikayeti olur ve bu nedenle yemek yemekten de kaçınır, hem de alınan gıdalar da emilemediği için büyük ölçüde protein ve enerji açığı ortaya çıkar. Bu hastalar aslında zayıfladıkları halde, ödemleri nedeniyle bu zayıflıkları farkedilmeyebilir ve hastanın ödemleri tedavi edildiğinde aslında ne kadar zayıf olduğu ortaya çıkar.
Bu nedenle, özellikle ağır kalp yetersizliği olan kişilerde diyetin enerji ve protein içeriği önemlidir. Yağdan fakir olan bu diyette et suyu, haşlanmış et, tavuk ve balık gibi protein kaynakları ile, pirinç, makarna ve unlu gıdalar gibi kompleks karbonhidratlar enerji ve protein açığını kapatmaya yardımcı olur. Bu arada, elden geldiği ölçüde süt, rafine şekerler ve lifli gıdalar gibi gaz yapacak yiyeceklerden uzak durmak gerekir.

SONUÇ

Kardiyovaskuler hastalıklarda diyet tedavinin önemli bir parçasıdır. Bu nedenle, diyetin pratik, ucuz ve kolay olmasında yarar vardır. Kısa süreli diyetler kalp ve damar hastalıklarında hiçbir yarar sağlamayacağı için, diyet uyumunun azami ölçüde kalmasını sağlamak gerekir. Bunun da baş koşulu hasta eğitimidir. Hastaya diyetin ayrıntıları anlatılarak diyet ile hastanın yaşam koşulları arasında bir uyum sağlanmalı ve komplians da sık aralıklarla kontrol edilmelidir.